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行政赔偿申请书范例(二)

发布时间:2018年5月16日 杭州损害赔偿律师  
    申请人:李_______ ,男,54岁,个体工商户,汉族,______省_____市人,住_____省_____市______镇。
    委托代理人:宁_____(李_____之妻),52岁,汉族,无业,______省______市人,住址同李_______ 。
    委托代理人:李_______(李_____之子),29岁,汉族,_____省_______市人,现在中国人民解放军_______部队后勤服役。
    被请求赔偿义务机关:_____市公安局______分局。
    法定代表人:姜______,_______市公安局______分局局长。
    委托代表人:王______,_______市公安局______分局干部。
    委托代理人:张______,_______市公安局______分局干部。
    赔偿请求人李______因________市公安局______分局违法使用武器、警械一案,特向______市公安局______分局申请国家赔偿。
    申请事项:
    请求宣武分局赔偿:
    1. 已发生的医药费8633.50元、今后治疗费10万元;
    2. 护理费每日1125元及用于治疗、诉讼所花费的车船费12825元;
    3. 误工损失费128700元;
    4. 残疾赔偿金57600元;
    5. 精神损失费10万元。
    申请理由:
    ______年______月_____日凌晨2时许,_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______区______旅馆执行任务时,误将申请人当成犯罪嫌疑人,用枪托击打申请人的头部,致申请人当场晕倒。申请人事后到_______科大学_______医院、______医院以及_______省______市中心医院进行检查,经过ct检查、脑电图检查,诊断为神经症、癫痫病,需要住院治疗。申请人所疾病系由于_____市______分局民警击打头部外伤所引起,故______市公安局______分局应赔偿申请人由此所遭受的损失。

    此致
_____市公安局____分局

申请人:李 ____________
______年______月_____日

附:1. ______医科大学_______医院门诊病历手册、ct检查报告单;
    2.______医院脑电图报告单;
    3.____省____市中心医院医疗手册;
 


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